Anexo II integrante do Decreto nº 51.180, de 14  de  janeiro  de 2010

 

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

(nome da Secretaria ou Órgão Municipal)

 

D E C L A R A Ç Ã O


                   

Eu, ..............................................(nome completo do servidor ou empregado público), registro funcional nº..........................., na presença das testemunhas abaixo identificadas e assinadas, certifico que .....................................................(nome civil completo), portador da Cédula de Identidade R.G. nº..................................... e inscrito no CPF/MF sob o nº..............................................., requereu a inclusão e uso do nome social “..............................” (indicação do nome social) nos registros municipais relativos aos serviços públicos prestados por esse .............................................(indicação do órgão ou unidade prestadora do serviço público), nos termos do artigo 2º do Decreto nº  51.180, de  14  de  janeiro  de 2010.

 

São Paulo,.....................................................

 

___________________________________________________

(assinatura e carimbo do servidor ou empregado público municipal)

         

 

Testemunhas:

1)..............(nome, R.G. e CPF)

_________________________________

(assinatura)

2)..............(nome, R.G. e CPF)

_________________________________

(assinatura)

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