SECRETARIA MUNICIPAL DE DIREITOS HUMANOS E CIDADANIA

 

DIRETRIZES INTERSETORIAIS PARA GARANTIA DE DIREITOS SEXUAIS E DIREITOS REPRODUTIVOS, PREVENÇÃO E ATENÇÃO INTEGRAL À GRAVIDEZ DE ADOLESCENTES NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

 

São Paulo, agosto de 2020

 

Sumário

Apresentação                                                                                    03

Introdução                                                                                         04

Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos na Adolescência              06

Prevenção à Gravidez na Adolescência                                           13

Atenção à Adolescente Grávida                                                        22

Atenção a Situações de Violência                                                     27

Anexo                                                                                                34

Referências                                                                                       35

 

APRESENTAÇÃO

A gravidez na adolescência é um fenômeno complexo e envolve múltiplas dimensões da vida humana. Ela está diretamente relacionada ao contexto sociocultural, econômico e político, assim como às dimensões étnico-raciais e de gênero. Portanto, a prevenção da gravidez durante a adolescência exige esforços dos distintos setores públicos responsáveis pela formulação e a implementação de políticas públicas que têm como perspectiva central os direitos humanos, bem como dos demais setores da sociedade civil.

Neste documento a Prefeitura de São Paulo e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) apresentam as Diretrizes Intersetoriais para Garantia de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, Prevenção e Atenção Integral à Gravidez de Adolescentes1 no Município de São Paulo. Ele foi construído em parceria com Plan International, Instituto Kaplan, Ecos Comunicação em Sexualidade e Associação Santa Fé, no âmbito da Plataforma dos Centros Urbanos (2017-2020), iniciativa pela redução das desigualdades e garantia dos direitos de meninas e meninos que vivem na cidade.

As Diretrizes Intersetoriais aqui apresentadas buscam orientar a atuação articulada dos profissionais dos serviços públicos de saúde, educação, assistência social e proteção. Seu objetivo é promover a atenção integral na prevenção e no cuidado à gravidez na adolescência, ampliando a garantia de direitos de crianças e adolescentes no município de São Paulo.

Tratar a gravidez na adolescência numa perspectiva preventiva e de atenção integral à menina e ao menino adolescente proporciona a estes sujeitos o exercício da vida sexual e reprodutiva baseado em valores e comportamentos mais autônomos, bem como em tomadas de decisão mais responsáveis, além da construção de projetos de vida a longo prazo. Também favorece que a gestante adolescente tenha uma gravidez saudável e uma rede de cuidado e proteção com ela e o bebê, garantindo apoio a suas necessidades psicossociais,

1 No Brasil, do ponto de vista legal, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) define criança como a pessoa de 0 a 12 anos incompletos e adolescente como a pessoa entre 12 e 18 anos incompletos. Como, historicamente, se observa um número expressivo de gestações entre crianças menores de doze anos, estas também são consideradas no presente documento.

como a permanência na escola, o apoio da comunidade, da família e do adolescente pai.

A partir das diretrizes, as ações integradas das secretarias responsáveis devem ser permanentemente fortalecidas, monitoradas e avaliadas nos diferentes níveis de implementação, de modo a alcançar, cada vez mais, as crianças e os adolescentes mais vulneráveis da cidade.

 

INTRODUÇÃO

O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) garante às crianças e aos adolescentes os direitos à vida e à saúde, à liberdade, ao respeito e à dignidade, à convivência familiar e comunitária, à educação, à cultura, ao esporte e ao lazer, à profissionalização e à proteção no trabalho. É, portanto, neste contexto que este documento está inserido, e visa a contribuir para a resposta aos muitos desafios na prática cotidiana dos profissionais envolvidos com a garantia de direitos de crianças e adolescentes. Ele deve impactar diretamente no modus operandi do trabalho com adolescentes e se basear nos princípios da Convenção Internacional sobre os Direitos da Criança, que preconiza a autonomia, o protagonismo e a participação dos adolescentes. Por isso, emerge a necessidade da articulação em rede e do olhar amplo para as diferentes adolescências e suas especificidades.

Destaca-se, desta forma, a importância de criar ambientes e oportunidades que reconheçam, valorizem e considerem a pluralidade, sem discriminação em função do sexo, da raça/etnia, da orientação sexual, das identidades de gênero, da deficiência, da opção religiosa/credo, do território onde vivem, da nacionalidade, da opção política, da classe social e da geração ao qual pertencem, bem como aqueles em situação de rua, em cumprimento de medidas socioeducativas, imigrantes, indígenas, institucionalizados e judicializados.

A elaboração do documento foi permeada pela máxima de que todos devem ter garantido o exercício dos seus direitos sexuais e direitos reprodutivos. Para tanto, faz-se necessário que os serviços estejam sensibilizados e preparados para falar sobre o assunto, acolher, e quando necessário encaminhar as questões e demandas relacionadas à gravidez na adolescência. Devem-se considerar as necessidades dos adolescentes, dando voz e vez a eles, trazendo para a reflexão as suas realidades, vivências e experiências, de modo a fomentar comportamentos mais autônomos e responsáveis.

Este material abarca os fundamentos legais e normativos sobre gravidez na adolescência, discute formas de prevenção e atenção à adolescente grávida – incluindo a perspectiva dos meninos parceiros na gravidez –, considera o trabalho articulado em rede, promove e incentiva a garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos dos adolescentes. Também possibilita o exercício da reflexão e o desenvolvimento da responsabilidade destes adolescentes em relação a uma temática tão necessária de ser debatida e esclarecida para favorecer a construção de projetos de vida a longo prazo e, assim, intervir de forma positiva em suas realidades.

Para a definição das diretrizes aqui apresentadas, diferentes setores das Secretarias Municipais da Cidade de São Paulo, especialistas e representantes de organizações da sociedade civil foram mobilizados para contribuir com conhecimentos e experiências específicas de cada área que lida com crianças e adolescentes nas mais diversas regiões do município.

O documento traz, na introdução, o tema da gravidez na adolescência à luz dos direitos sexuais e direitos reprodutivos, os marcos legais, nacionais e internacionais, e as normativas que orientam esses direitos. Em seguida, apresenta três eixos estratégicos. O primeiro aborda a prevenção à gravidez na adolescência, com a atuação integrada dos diversos serviços, no que diz respeito à formação dos profissionais, à orientação aos adolescentes, à atenção direta nas comunidades, aos métodos contraceptivos e à realização dos exames preventivos. O segundo eixo versa sobre a atenção à adolescente grávida, com a articulação dos serviços de Saúde, Educação e Assistência Social, com vistas à permanência na escola, à realização do pré-natal, ao direito à renda, ao exercício da paternidade e à atenção psicossocial. Por fim, o terceiro eixo orienta sobre atenção às situações de violência e seus encaminhamentos por meio da articulação em rede, no que se refere à interrupção de gravidez advinda de violência sexual, além de apresentar orientações normativas e diretrizes que cabem ao serviço de saúde, à escola e ao conselho tutelar.

 

DIREITOS SEXUAIS E DIREITOS REPRODUTIVOS NA ADOLESCÊNCIA

A construção de marcos legais e normativas de um país ou conjunto de países vem acompanhada de seu contexto histórico, político e social, refletindo as preocupações vigentes em determinado momento e as transformações que essas suscitam. Assim, os direitos e garantias expressos na nossa Constituição, leis e outros marcos nacionais, estão fundados nesses contextos, e não excluem outros, decorrentes de tratados e marcos internacionais de que a República Federativa do Brasil seja signatária, incorporando portanto seus princípios. As normas são constituídas também de valores culturais, sociais e políticos de uma época, moldados em relações, afetos, conhecimentos e experiências construídas coletivamente, na perspectiva de uma sociedade organizada com base na cidadania e nos direitos humanos.

Para falarmos sobre os aspectos legais e normativos dos direitos sexuais e direitos reprodutivos, partimos do princípio que os direitos humanos foram reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais numa construção coletiva. A Declaração Universal dos Direitos Humanos, adotada e proclamada pela Assembleia Geral das Nações Unidas no ano de 1948, estabeleceu os direitos humanos básicos que devem ser garantidos, destacando que esses são universais e interdependentes entre si. Esta declaração representa o marco da consolidação e inserção dos direitos humanos no ordenamento jurídico de muitos países, e introduziu uma nova concepção de direitos, o que provocou a realização de marcos refletidos em convenções e elaboração de pactos internacionais que, por sua vez, construíram sistemas de normas que os protegem.

Assim, algumas convenções foram criadas, como a Convenção Internacional sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Racial (1965), a Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Contra a Mulher (1979), a Convenção sobre os Direitos da Criança (1989), o Plano de Ação da Conferência Internacional de População e Desenvolvimento no Cairo (1994) e a Plataforma de Ação da IV Conferência Mundial da Mulher em Pequim (1995).

Na Convenção Internacional sobre os Direitos da Criança (1989), a criança e o adolescente são reconhecidos como seres em desenvolvimento e sujeitos de direitos, sem distinção de raça, classe social ou qualquer forma de discriminação, superando a concepção de sujeitos passivos de intervenção da família, da sociedade e do Estado. O Estado passa a ser responsável pela garantia de direitos desta população, a quem deve assegurar prioridade absoluta na formulação das políticas públicas.

Já a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (Cairo, 1994) introduziu o conceito de direitos reprodutivos e inseriu crianças e adolescentes como sujeitos a serem contemplados nas políticas públicas da temática. Depois em Cairo+5, Cairo+10, Cairo+15 outros direitos passaram a ser considerados, como a garantia ao adolescente de privacidade, sigilo, consentimento informado, educação em sexualidade e gênero (com inserção dessa temática no currículo escolar), informação e assistência à saúde sexual e à saúde reprodutiva.

A IV Conferência Internacional sobre a Mulher (Pequim, 1995) consolidou as conquistas da Conferência Mundial do Cairo e promoveu um avanço na definição dos direitos reprodutivos e sexuais como direitos humanos. Em sua plataforma de ação, foi incluída a necessidade do abrandamento da legislação dos Estados Partes quanto à criminalização do aborto, considerado grave problema de saúde pública.

Como visto, essas duas conferências da década de 1990 enfatizaram a necessidade de se investir em ações voltadas para a população adolescente e jovem na construção da igualdade de gênero. Os documentos e acordos resultantes desses encontros são ferramentas importantes para que governos ampliem projetos e programas para adolescentes e jovens no que diz respeito à saúde sexual e saúde reprodutiva, incluindo a gravidez na adolescência e a prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (IST), HIV e Aids.

Tratados e marcos internacionais adotados e ratificados por países membros da ONU, como é o caso do Brasil, orientam e legitimam a implementação de leis e políticas que possam garantir o cumprimento dos compromissos e agenda em nível global, regional e local, voltados principalmente para a superação das desigualdades sociais e econômicas marcadas pelas violências de gênero, e que afetam sobremaneira as meninas, impedindo muitas vezes a permanência na escola e, consequentemente, a continuidade de um projeto de vida intrínseco à garantia dos direitos sexuais e direitos reprodutivos.

No Brasil, a Constituição Federal, de 1988, reconheceu todos como iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo, aos brasileiros e estrangeiros residentes no país, a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade. Na Carta Magna, adolescentes e jovens foram compreendidos como pessoas em desenvolvimento que têm o direito de serem protegidos pelo Estado, pela sociedade e pela família com prioridade absoluta.

No ano de 1990, foi promulgada a Lei 8.069/90 – Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) - que constitui um conjunto de dispositivos que ampliam esse entendimento, reconhecendo os adolescentes como sujeitos de direitos e não objetos de intervenção do Estado, da família ou da sociedade. O ECA define os adolescentes como sujeitos sociais, portadores de direitos e garantias próprias, independentes de seus pais/familiares e do próprio Estado, ainda que estejam em desenvolvimento. Garante, ainda, a defesa dos direitos da criança e do adolescente, mesmo que seus interesses venham a colidir com os de seus pais ou responsáveis.

O reconhecimento da criança e do adolescente como sujeitos de direitos e? resultado de um processo historicamente construído, marcado por transformações ocorridas no Estado, na sociedade e na família. No Brasil, o Plano Nacional de Promoção, Proteção e Defesa do Direito de Crianças e Adolescentes (2006)2 incorpora, na sua plenitude, a “doutrina da proteção

2 A construção do Plano Nacional de Promoção, Proteção e Defesa do Direito de Crianças e Adolescentes a? Convive?ncia Familiar e Comunita?ria foi resultado de um processo participativo, envolvendo representantes de todos os poderes e esferas de governo, da sociedade civil organizada e de organismos internacionais, os quais compuseram a Comissão Intersetorial que elaborou os subsídios apresentados ao Conselho Nacional dos Direitos das Crianças e Adolescentes - CONANDA e ao Conselho Nacional de Assistência Social – CNAS. Representa

integral”, que constitui a base da Convenção sobre os Direitos da Criança e do Estatuto da Criança e do Adolescente. A palavra “sujeito” traduz a concepção da criança e do adolescente como indivíduos autônomos e íntegros, dotados de personalidade e vontade próprias que, na sua relação com o adulto, não podem ser tratados como seres passivos, subalternos ou meros “objetos”, devendo participar das decisões que lhes dizem respeito, sendo ouvidos e considerados em conformidade com suas capacidades e seu grau de desenvolvimento.

O Estatuto da Juventude (EJ) é um marco de 2013 que determina os direitos dos jovens – no EJ as pessoas entre 15 e 29 anos –, que devem ser garantidos e promovidos pelo Estado brasileiro. Com o intuito de mobilizar a juventude, a criação deste marco aconteceu após diversas reuniões e conferências num período de quase 10 anos em vários estados e cidades do Brasil. Além de promover e garantir os direitos já previstos pela Constituição e outros marcos como o ECA, o EJ detalha as especificidades da juventude que precisam ser afirmadas, de modo que os jovens possam conhecer seus direitos e usar como instrumento legal de reinvindicação. Dentre os direitos previstos no Estatuto destaca-se o “Direito a? diversidade e a? igualdade” no sentido de garantir que o jovem não seja discriminado por sua etnia, raça, cor da pele, cultura, origem, idade, orientação sexual, idioma, religião, opinião, condição social ou econômica.

De acordo com essa doutrina jurídica e, no âmbito local, a Lei Orgânica da Assistência Social de 19933 reforça a universalização dos direitos sociais e a igualdade de direitos no acesso ao atendimento sem discriminação de qualquer natureza. Um dos avanços desse marco foi a substituição da palavra “menor” por “criança” e “adolescente”, tendo em vista que “menor” traz uma ideia de uma pessoa que não possui direitos.

um marco nacional, com vistas a? formulação e implementação de poli?ticas pu?blicas que assegurem a garantia dos direitos das crianças e adolescentes, de forma integrada e articulada com os demais programas de governo, além disso fortalece o paradigma da proteção integral e da preservação dos vi?nculos familiares e comunitários preconizados pelo Estatuto da Criança e do Adolescente.

3 A Lei n. 8.742/93, Lei Orgânica de 1993 conhecida como LOAS, organiza os serviços de Assistência Social destacando a proteção e assistência aos adolescentes.

No entanto, o reconhecimento formal destes princípios no plano normativo não significa que esta concepção seja inteiramente compreendida ou aceita pela cultura, conduzindo controvérsias políticas e legais. Apesar da mudança de paradigma a respeito do modo como as famílias, a sociedade e as comunidades devem lidar com estas etapas da vida, tanto a Convenção sobre os Direitos da Criança quanto o ECA possuem algumas limitações no que diz respeito ao debate sobre os direitos sexuais e direitos reprodutivos. A primeira esta? relacionada a? neutralidade adotada do ponto de vista de gênero, não contendo definições expressas passíveis de tratar de forma adequada à desigualdade entre meninos e meninas. Além disto, tanto a Convenção quanto o ECA carecem de conteúdos referentes a situações envolvendo sexualidade e direitos reprodutivos que não sejam aqueles relacionados ao abuso e à exploração.4

No plano internacional, essas lacunas podem ser supridas pelas definições adotadas nos documentos da Conferência de Cairo de 1994 e da Conferência Mundial da Mulher, conhecida como Conferência de Pequim de 1995, ambas marcos que tratam dos direitos e da saúde sexual e saúde reprodutiva, e que adotaram medidas específicas voltadas para as meninas e mulheres. Muito embora esses documentos não sejam considerados leis internacionais que vinculam os sistemas legais nacionais, como as convenções internacionais, seu conteúdo tem balizado as recomendações dos Comitês de Direitos Humanos, que correspondem a instâncias de jurisprudência internacional às quais os países signatários encontram-se vinculados, como o Brasil.

A Convenção Internacional sobre os Direitos da Criança da ONU, de 1989, não trata diretamente de direitos sexuais e reprodutivos, conceito que foi definido alguns anos depois, na Conferência de Cairo; entretanto, enfatiza a importância de marcos legais que proíbam a violência sexual contra crianças e adolescentes em todas suas formas. Marcada por seu momento histórico, a Convenção

4 Este artigo aprofunda a reflexão sobre aplicação e interpretação da legislação relacionada a sexualidade e reprodução na adolescência, e apresenta uma discussão em torno das alternativas possíveis que garantam o exercício dos direitos sexuais e direitos reprodutivos pelos adolescentes.

tampouco aborda de forma direta as desigualdades de gênero entre meninos e meninas, que diz respeito sobretudo ao diferencial de autonomia entre os gêneros. Na Convenção, e também no ECA, a sexualidade e a reprodução são reconhecidos na perspectiva dos direitos fundamentais, que abarcam a vida sexual, como o direito à privacidade, os direitos à igualdade e à não discriminação, à liberdade de expressão e de informação, à livre associação e, não menos importante, à vida e a não ser tratado de forma desumana ou degradante, que também podem ser aplicados para proteção dos direitos sexuais.

Mais recentemente, a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável, guiada pelos propo?sitos e princi?pios da Carta das Naço?es Unidas, e fundamentada na Declaração Universal dos Direitos Humanos e tratados internacionais de Direitos Humanos, na Declaração do Mile?nio e no documento final da Cu?pula Mundial de 2005, define 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) e 169 metas. A Agenda 2030 busca assegurar os direitos humanos de todos e alcançar a igualdade de ge?nero e o empoderamento de mulheres e meninas. São integrados e indivisi?veis, e mesclam, de forma equilibrada, as tre?s dimenso?es do desenvolvimento sustenta?vel: a econo?mica, a social e a ambiental.

Os ODS vieram após os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM, estabelecidos no ano 2000 com a participação de vários países e pessoas reunidos com o objetivo de criar metas globais para acabar com a pobreza, promover a prosperidade e o bem-estar para todos, proteger o meio ambiente e enfrentar as mudanças climáticas. O ODM incluíam oito objetivos de combate à pobreza a serem alcançados até o final de 2015. Desde então, progressos significativos foram realizados, mas percebeu-se a necessidade de criar uma nova agenda para dar conta dos desafios no desenvolvimento dos países, que incluem os direitos sexuais e reprodutivos. O processo rumo à agenda de desenvolvimento pós-2015 e definição das ODS foi liderado pelos Estados- membros da Organização das Nações Unidas (ONU), com a participação de alguns dos principais grupos e partes interessadas da sociedade civil. A agenda refletiu os novos desafios de desenvolvimento e está ligada ao resultado da Rio+20 – a Conferência da ONU sobre Desenvolvimento Sustentável – que foi realizada em junho de 2012 no Rio de Janeiro, Brasil.

No contexto dos ODS, que começaram a ser implementados pelos países signatários a partir de 2016, não há metas específicas sobre gravidez na adolescência. No entanto, o tema é encontrado de forma transversal no Objetivo 3, que trata da vida saudável e do bem estar, e no Objetivo 5, que aborda a igualdade de gênero e o empoderamento de mulheres e meninas.

Objetivo 3:

Recomenda-se que os países assegurem o acesso universal aos serviços de saúde sexual e saúde reprodutiva, incluindo planejamento familiar, informação e educação.

Objetivo 5:

Assegurar o acesso universal à saúde sexual e saúde reprodutiva e os direitos reprodutivos.

A Agenda 2030 vem para firmar o compromisso dos países frente aos desafios ainda não alcançados até 2015. A igualdade de gênero e a autonomia das mulheres (ODM 3) continua sendo o desafio chave. Assegurar a educação inclusiva, equitativa e de qualidade, e alcançar a igualdade de ge?nero e o empoderamento das mulheres e meninas por meio de políticas e mecanismos legais de proteção integram os Objetivos 4 e 5.

Frente a esse cenário de conjunto normativo, da mudança de visão sobre crianças e adolescentes trazida pelo ECA, acrescido das diversas discussões no período pós Cairo sobre direitos sexuais e direitos reprodutivos, temas como educação em sexualidade, saúde sexual e reprodutiva passaram a pautar as políticas públicas no Brasil, visando a reduzir vulnerabilidades às quais adolescentes ficam expostos por falta de informações qualificadas ou por não terem acesso aos serviços de saúde e assistência.

Os direitos sexuais e direitos reprodutivos passaram a abarcar dimensões do exercício da cidadania, saúde, cultura, educação para a promoção da autonomia e do respeito social às suas expressões, como sexualidade e orientação sexual, precedendo de ações estratégicas intersetoriais pela própria natureza de sua complexidade.

Para que os direitos sexuais e direitos reprodutivos de adolescentes sejam garantidos na prática, assim como as responsabilidades que isso implica, precede que sejam pensadas estratégias intersetoriais que assegurem ações conjuntas entre os diferentes setores - educação, saúde, judiciário, assistência social, cultura, esportes, sociedade civil - de garantia de direitos e de implementação, monitoramento e controle social de políticas públicas. E, não menos importante, que seja sustentada a participação integral dos próprios adolescentes, no planejamento e no desenvolvimento dessas estratégias.

1. PREVENÇÃO À GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

 

Compreender a gravidez na adolescência exige um olhar ampliado, visto que ela acontece em função de uma multiplicidade de determinantes individuais, socioculturais e institucionais. Pesquisas indicam que muitos meninos e meninas não encaram a gravidez como um fenômeno que arruína os projetos de vida e atrapalha a vida social. Ao contrário, muitas vezes, a própria gravidez ajuda a estruturar esse projeto de vida e criar novas possibilidades de inserção na vida adulta.

Nos contextos de maior vulnerabilidade social, as perspectivas de inserção no mercado de trabalho e de constituição de um projeto de futuro são muito limitadas. A maternidade e a paternidade tornam-se, assim, possibilidades de inserção social e de construção de uma identidade valorizada socialmente: a de mãe ou pai. Além disso, é justamente nesses contextos em que observam-se maiores dificuldades de acesso a espaços de reflexão e discussão e de acesso aos métodos contraceptivos.

Por outro lado, a gravidez na adolescência pode causar prejuízos no desenvolvimento, especialmente das meninas. Estudos apontam correlação da gestação adolescente à evasão e/ou abandono escolar, situação de pobreza, desemprego, entrada precoce no mercado de trabalho, situações de violência e negligência, mobilidade social etc5. Por isso, a necessidade de investir na atenção integral à prevenção da gravidez na adolescência.

Os serviços de Saúde, Educação e Assistência Social devem atuar intersetorialmente a fim de oferecer aos adolescentes informações confiáveis, meios e métodos, como os contraceptivos, para que planejem e vivenciem com segurança a sua vida sexual e saúde reprodutiva por meio da tomada de decisões responsáveis. Estas ações também contribuirão para o desenvolvimento de importantes habilidades socioemocionais, como a autonomia, a capacidade de negociação, a empatia e a criticidade, favorecendo a construção de projetos de vida alinhados às distintas realidades. Para tanto, o planejamento e a implementação de políticas públicas devem ser construídos com base na premissa de que meninas e meninos são sujeitos de direitos e que ambos precisam de apoio e orientações.

Desta forma, as ações de orientação, formação, sensibilização e autocuidado devem sempre envolver as meninas e os meninos, para debater temas relacionados à sexualidade e à saúde sexual e saúde reprodutiva, contribuindo para sua mobilização no enfrentamento ao machismo, sexismo e outras violências de gênero, além da responsabilidade compartilhada no planejamento da vida reprodutiva e nos cuidados com os filhos, garantindo, assim, o mais pleno exercício dos direitos sexuais e reprodutivos na adolescência.

1.1 Da formação de profissionais

1.1.1 Profissionais de Saúde, Educação e Assistência Social devem promover a garantia de direitos e estar continuamente formados e informados sobre os

5 O artigo Gravidez na adolescência: um olhar sobre um fenômeno complexo aprofunda a discussão dos impactos da gravidez na adolescência com base em três eixos temáticos: (a) Riscos e problemas associados à gestação na adolescência; (b) Fatores precursores relacionados à gravidez na adolescência; e (c) Fatores socioculturais associados ao desejo de ser mãe na adolescência.

direitos sexuais e reprodutivos para que, dentro de suas especialidades, possam:

a. promover um processo contínuo de discussão sobre a temática nas Unidades Educacionais, nos serviços de Saúde e Assistência Social e nas políticas implementadas pela Secretaria Municipal de Direitos Humanos e Cidadania;

b. orientar adolescentes a procurar os serviços de Saúde para acesso a métodos contraceptivos (vide anexo); informações específicas sobre prevenção à gravidez não planejada, às Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) e ao HIV/Aids, preferencialmente por meio de rodas de conversa ou outras metodologias participativas sobre direitos sexuais e reprodutivos, incluindo planejamento reprodutivo;

c. orientar adolescentes e suas famílias a procurar os serviços de proteção caso tenham sofrido algum tipo de violência sexual, bem como informar este público sobre o fluxo existente para atendimento da pessoa em situação de violência;

d. promover tanto o empoderamento das meninas e mulheres quanto o debate sobre masculinidades com meninos e meninas, por meio de espaços de informação, reflexão, autoconhecimento e cuidados referentes à sexualidade e à saúde sexual e saúde reprodutiva, numa perspectiva de gênero e diversidade, com vistas a envolver homens e mulheres no debate sobre os prejuízos causados pela desigualdade de gênero, especialmente àqueles relacionados ao exercício da vida sexual e reprodutiva e a situações de violência.

1.1.2 Profissionais de Saúde, Educação, Assistência Social e outros que atuam na garantia de direitos nos territórios devem incluir, em seu planejamento anual, atividades a serem realizadas em conjunto, como rodas de conversa para troca de experiências e discussões de casos, além de promover a integração intersetorial entre as equipes;

1.1.3 Profissionais de Saúde, Educação, Assistência Social e outros que atuam na garantia de direitos devem ter acesso às informações e às políticas da Prefeitura de São Paulo sobre as oportunidades oferecidas aos adolescentes, a fim de desfrutar de seus direitos e construir seu projeto de vida, com acesso a oportunidades de trabalho e renda, atividades comunitárias, artísticas, culturais, de lazer e esportivas. Estas oportunidades devem ser amplamente disponibilizadas por estes profissionais aos adolescentes do território.

1.2 Da orientação aos adolescentes

1.2.1 Adolescentes devem ser incentivados a procurar serviços disponíveis no território para receber orientações em saúde sexual e saúde reprodutiva, direitos sexuais e direitos reprodutivos, incluindo educação em sexualidade, prevenção de gravidez não planejada (com orientação e acesso a todos os métodos contraceptivos e dupla proteção) e prevenção às IST e ao HIV/Aids, através de informações acessíveis e confiáveis. Para isso, os profissionais devem:

a. disponibilizar materiais informativos educativos que possam ser facilmente visualizados nos serviços (como cartazes, banners, vídeos, manuseio do portal da Prefeitura de São Paulo), com linguagem de fácil acesso para os adolescentes;

b. disponibilizar e divulgar materiais informativos e educativos nas plataformas digitais, como redes sociais e sites institucionais, como o portal da Prefeitura, utilizando ferramentas que sejam lúdicas e com linguagem próxima ao universo adolescente.

c. manter uma postura aberta ao diálogo e sem julgamentos de cunho moralista, propiciando o acesso e acolhimento dos adolescentes nos serviços de atenção à Saúde, Assistência Social e Educação.

d. fornecer aconselhamento após a realização de testagem de gravidez, qualquer que seja o resultado, e encaminhamento para grupos de planejamento reprodutivo ou consultas ginecológicas para aquisição de contraceptivos, visando à prevenção de gravidez.

e. prover aconselhamento antes e depois da realização de testagem para HIV, sífilis, hepatites virais e outras IST, com incentivo ao uso de preservativos e informações sobre a Profilaxia Pós-Exposição (PEP) e Profilaxia Pré-Exposição (PrEP). Esta orientação deve ser ofertada nos serviços de atenção da Assistência Social, Educação e Saúde. Cabe aos serviços de saúde disponibilizar os insumos para testagem e tratamento.

A PEP (Profilaxia Pós-Exposição) é uma medida de prevenção de urgência à infecção pelo HIV, hepatites virais e outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), que consiste no uso de medicamentos para reduzir o risco de adquirir essas infecções. A medicação age impedindo que o vírus se estabeleça no organismo. Deve ser utilizada após qualquer situação em que exista risco de contágio, tais como: violência sexual; relação sexual desprotegida (sem o uso ou com rompimento do preservativo) e acidente ocupacional (com instrumentos perfurocortantes ou contato direto com material biológico). Deve ser iniciada o mais rápido possível – preferencialmente nas primeiras duas horas após a exposição e no máximo em até 72 horas. A duração da PEP é de 28 dias e a pessoa deve ser acompanhada pela equipe de saúde.

A PrEP (Profilaxia Pré-Exposição) consiste na tomada diária de um comprimido que impede que o vírus HIV infecte o organismo, antes de a pessoa ter contato com o vírus. Se uma pessoa tomar PrEP diariamente, a medicação pode impedir que o HIV se estabeleça e se espalhe em seu corpo. A PrEP não protege de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (tais como sífilis, clamídia e gonorreia) e, portanto, deve ser combinada com outras formas de prevenção, como o preservativo. Além disso, a PrEP não é para todos. O profissional de saúde indicará quem deve ou não utilizá-la.

1.2.2 Os serviços da Saúde, Educação e Assistência Social devem procurar estimular a participação dos meninos nas atividades educativas e nos grupos de planejamento reprodutivo, com vistas ao pleno desenvolvimento de homens e mulheres, e a construção de parcerias igualitárias baseadas no respeito e em responsabilidades compartilhadas do exercício da sexualidade e da reprodução, inclusive no cuidado com os filhos.

1.2.3 Adolescentes devem ter acesso à orientação e aos serviços de Saúde6 e Assistência, sem a necessidade de presença física ou autorização de pais ou responsáveis, com direito à privacidade, confidencialidade e sigilo de opiniões e condutas, salvo em situações onde o adolescente não tem condições/capacidade de entender o que está sendo proposto e se responsabilizar pela sua assistência, com necessidade de internação, procedimentos invasivos e risco de morte. Profissionais de Educação, Saúde, Assistência Social devem estar aptos a prestar informações sobre esse direito aos adolescentes e suas famílias7.

1.2.4. Crianças e adolescentes devem ser incentivados a participar de aconselhamentos e atividades educativas, como rodas de conversa, onde sejam ofertadas de forma dialogada e respeitosa, inclusive considerando as necessidades e especificidades etárias, informações sobre temas relacionados à sexualidade, ao corpo e autocuidado, aos direitos humanos, às relações de gênero, à diversidade sexual, ao racismo, à violência e à prevenção de gravidez não planejada e das IST/HIV e Aids. Estas atividades podem ser realizadas por qualquer profissional de Assistência Social, Direitos Humanos, Educação e Saúde capacitados para promover educação e comunicação em saúde, bem como por adolescentes e jovens engajados nos serviços públicos, ONGs e coletivos.

6 De acordo com o Marco legal: Saúde, um Direito de Adolescentes, publicação do Ministério da Saúde, caso a equipe de saúde entenda que o adolescente não possui condições de decidir sozinho sobre alguma intervenção em razão de sua complexidade, deve, primeiramente, realizar as intervenções urgentes que se façam necessárias, e, em seguida, abordar o adolescente de forma clara a necessidade de que um responsável o assista e o auxilie no acompanhamento. Também é a ocasião de avaliar se o adolescente tem condições de encaminhar sozinho as orientações fornecidas ou se a questão requer a supervisão de um adulto. Neste caso, sugere- se que um adulto de sua preferência acompanhe o seguimento do atendimento.

7 De acordo com o artigo 103 do Código de Ética Médica é vedado ao médico: “Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.”

1.3 Da atenção direta nas comunidades

1.3.1 Acesso e olhar cuidadoso

As ações da Estratégia de Saúde da Família (ESF), do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e de busca ativa da assistência social devem, pelos programas Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família (PAIF) do Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) e Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos (PAEFI) do Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS), facilitar e englobar a atenção em saúde sexual e reprodutiva de adolescentes, procurando dar acesso à informação a essa população mais vulnerável em seus domicílios, comunidades, escolas, serviços de assistência social, unidades e serviços de atendimento socioeducativo, instituições de acolhimento, em situação de rua e outros espaços sociais e institucionais onde se concentrem.

1.4 Dos métodos contraceptivos

1.4.1 Métodos Reversíveis de Longa Duração

Em 2013, a Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou novas diretrizes recomendando oficialmente o uso, prioritariamente, de métodos reversíveis de longa duração, como o implante contraceptivo subcutâneo e o dispositivo intrauterino (DIU), como opções de primeira linha para evitar a gravidez não planejada na adolescência. A indicação está em consonância com as diretrizes da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

São duas as razões para esta recomendação:

? Longa ação: esses métodos oferecem proteção contra a gravidez em longo prazo, podendo durar até três anos (implante subcutâneo), e dez anos (DIU T de cobre 380 A).

? Alta efetividade: cerca de 99% de proteção no uso dos métodos contraceptivos. Diferentemente das pílulas, tanto o DIU quanto o implante contraceptivo não exigem lembrança das adolescentes, pois não são de uso diário.

Além disso, como não são ingeridos, a eficácia é garantida mesmo em caso de vômito ou diarreia. Estes contraceptivos podem ser retirados a qualquer momento, caso haja a vontade de engravidar, recuperando a fertilidade preexistente, de forma rápida, logo após a remoção.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a inclusão de anticoncepcionais reversíveis de longa duração na lista básica de medicamentos ofertados pelos sistemas públicos de saúde por serem seguros e custo-efetivos para o sistema básico de saúde.

As adolescentes, após iniciarem atividade sexual, inclusive as que não tiveram filhos, devem ser esclarecidas quanto ao uso do contraceptivo subcutâneo e do dispositivo intrauterino (DIU).

As adolescentes em situação de vulnerabilidade têm direito à inserção gratuita de implante de etonogestrel, sendo este um tipo de contraceptivo subcutâneo, a nível ambulatorial e na maternidade no pós-parto e pós-aborto. O protocolo do município de São Paulo também disponibiliza este método para usuárias de drogas e mulheres em situação de rua.

Vale ressaltar que o uso de contraceptivos de ação prolongada no pós-parto imediato e precoce reduz em mais de 80% o risco de nova gravidez no período de um ano.

Vale ressaltar também, que mesmo a adolescente optando por utilizar métodos como o implante de etonogestrel ou o DIU, deve ser incentivada a adotar em conjunto o preservativo, uma vez que este é o único meio para se proteger das IST/HIV e Aids.

1.4.2 Fornecimento de preservativos

O fornecimento de preservativos masculinos e femininos deve ser de fácil acesso, de preferência, disponibilizados nas entradas dos serviços de saúde. É necessário evitar colocá-los próximos a serviços de vigilância ou outros que possam inibir os adolescentes. Para retirar os preservativos, os adolescentes não precisam informar sua idade, apresentar documento de identificação, abrir prontuários, comprovar residência no território ou vínculo com atividades educativas. Os preservativos podem ser disponibilizados em ações educativas nas Unidades Educacionais e outros equipamentos públicos, desde que as atividades sejam acompanhadas por profissionais habilitados.

1..3 Outros métodos contraceptivos

a. Outros métodos de contracepção devem ser oferecidos pelo serviço de Saúde. Os profissionais da Educação, Assistência Social e de outros que atuam na garantia de direitos devem saber orientar os adolescentes a procurarem o serviço de Saúde do seu território para consulta, aconselhamento e fornecimento do método mais adequado;

b. Os serviços devem informar e disponibilizar a contracepção de emergência para adolescentes em todas as situações de risco gravídico (até cinco dias após relação sexual desprotegida); podendo ser realizada por qualquer profissional de saúde vinculado às unidades do SUS. Recomenda-se que seja feito em até 72 horas, visto que quanto mais breve o uso da contracepção de emergência maior a sua efetividade na prevenção da gravidez;

c. A orientação e o fornecimento da contracepção de emergência devem ser realizados sem burocracias ou marcações de consultas que atrasem o seu uso rápido e que, portanto, prejudiquem a eficácia do método, considerando que em serviços ligados ao SUS não é mais necessária a prescrição médica deste medicamento.

1.5 Dos exames preventivos

Os profissionais da Educação, Assistência Social e outros que atuam na garantia de direitos devem orientar os adolescentes a procurarem o serviço de Saúde do seu território para a realização de todos os exames preventivos em saúde sexual e saúde reprodutiva, incluindo:

- exame ginecológico clínico;

- exames de detecção ou confirmação de diagnóstico de infecções ou doença (exame de HIV, sífilis, hepatites etc.), inclusive os testes rápidos;

- testes de gravidez. 

 

2. ATENÇÃO À ADOLESCENTE GRÁVIDA

Os serviços de Saúde, Educação e Assistência Social devem atuar com atenção prioritária às adolescentes grávidas, com vistas a garantir seus direitos previstos na legislação.

2.1 Da permanência na escola

a. A partir do oitavo mês de gestação e durante três meses após o parto, a adolescente estudante ficará assistida pelo regime de exercícios domiciliares com acompanhamento da escola8. O início e o fim do período em que é permitido o afastamento serão determinados por atestado médico a ser apresentado à direção da escola. Em casos excepcionais, devidamente comprovados mediante atestado médico, poderá ser aumentado o período de repouso, antes e depois do parto. Em qualquer caso, é assegurado às estudantes grávidas o direito à prestação dos exames finais9.

b. A escola deve facilitar e dar acesso às estudantes grávidas e que tenham filhos ao exercício da Educação Física, que é facultada a estas estudantes10. No entanto, é importante que professores e estudantes da turma, inclusive a estudante gestante, em conjunto, encontrem atividades físicas adequadas e adaptadas às estudantes grávidas, que estimulem a prática segura durante o período da gestação;

c. A Lei 13.935/201911, promulgada pelo governo federal no dia 11 de dezembro de 2019, dispõe sobre a prestação de serviços de psicologia e serviço social nas redes públicas de educação básica para atender as necessidades e prioridades definidas pelas políticas de educação, por meio de equipes multiprofissionais.12 A adolescente grávida, assim como o pai adolescente, podem usufruir na escola

8 Instituído pelo Decreto-lei nº 1.044, 21 de outubro de 1969.

9 Conforme Lei nº 6.202, de 17 de abril de 1975.

10 Conforme Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional - Lei nº 9.394/96.

11 Até a data da publicação deste documento, a lei não havia sido regulamentada no município de São Paulo.

12 Conforme Lei 13.935/2019 que promulga que as redes públicas de educação básica deverão contar com serviços de psicologia e serviço social.

de um espaço de escuta e acolhimento às necessidades decorrentes da gestação na adolescência, assim como aquelas relacionadas à saúde mental, conflitos com a família, discriminação ou outras violências que venham a enfrentar nesse período da gestação ou após o nascimento da criança.

d. Ao retornar à escola, após o período de licença maternidade, é essencial que os profissionais de educação, assistência social e saúde apoiem a estudante mãe para que ela possa permanecer estudando, bem como o estudante pai com medidas tais como:

- Dialogar com a família dos estudantes pais, sempre que possível, para que os apoiem a continuar estudando;

- Acolher a estudante mãe, a criança e o estudante pai para que se sintam bem vindos à escola e compreendam a importância de continuarem estudando;

- Garantir o momento da amamentação na unidade educacional, onde a estudante mãe considerar conveniente13;

- Promover o diálogo com os outros estudantes, para que também possam fazer parte de uma rede de apoio para que os adolescentes, sendo estes estudantes pais, possam permanecer estudando;

- Informar e orientar os estudantes pais sobre o procedimento de irem às consultas médicas pediátricas sem ônus de faltas.

2.2 Do direito ao pré-natal

Os serviços de saúde devem garantir, no mínimo, sete consultas de pré-natal, e a realização dos exames preconizados às adolescentes grávidas. Os demais serviços devem trabalhar em conjunto para que meninas e meninos tenham consciência desse direito e da importância de acionar o serviço para a garantia de uma gravidez saudável para a mãe e bebê.

13 Conforme Lei 16.161/2015, que dispõe sobre o direito ao aleitamento materno no município de São Paulo.

É muito importante que os meninos sejam incentivados a participar do pré-natal, da amamentação e dos cuidados com o bebê. O chamado pré-natal do homem ou do parceiro14 é uma política nacional15 e municipal que visa a romper os obstáculos que impedem os homens de frequentarem os serviços de Saúde. Culturalmente, o menino/homem tem dificuldades de autocuidado. Sendo assim, o momento do pré-natal do homem é uma boa oportunidade para cuidar de sua saúde.

Os meninos, assim como as meninas, têm direito ao atestado médico, o que deve ser solicitado no momento da consulta do pré-natal para apresentação na escola ou no trabalho a fim de justificar sua ausência, isentando-os de quaisquer prejuízos durante o processo de ensino e aprendizagem e no ambiente de trabalho.

Os meninos são atores chave para que eles próprios e as meninas não abandonem a escola durante ou após a gestação. E para isso, é primordial que as metodologias sejam participativas e construídas em diálogo com os próprios adolescentes.

2.3 Do direito à renda

O Programa Bolsa Família (PBF) é um Programa de Transferência de Renda do Governo Federal, voltado para famílias de baixa renda. As famílias beneficiárias têm direito a dois benefícios variáveis que envolvem a gravidez, o Benefício Variável Vinculado à Gestante e o Benefício Variável Vinculado

à Nutriz. Dependendo do perfil, cada família pode receber até cinco benefícios variáveis. O Benefício Variável Gestante é pago às famílias em situação de pobreza que tenham grávidas em sua composição, sendo repassadas nove parcelas mensais à família. A Secretaria Municipal da Saúde é responsável por registrar essa informação no momento do pré-natal e enviá-la ao Ministério da Saúde.

14 Incorporado à Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais do SUS pela PORTARIA Nº 1.474, de 8 de setembro de 2017.

15 Conforme Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem.

Por sua vez, o Benefício Variável Vinculado à Nutriz é concedido após o parto, para reforçar a alimentação do bebê durante seis meses e que compõe a mesma faixa de renda do Programa. Para que o benefício seja concedido, a família deve se dirigir a um CRAS para atualização do CadÚnico até seis meses após o nascimento do bebê. É importante que os profissionais da saúde e da assistência social orientem as famílias sobre este direito e como acessá-lo.

2.4 Do direito à paternidade

Deve ser realizada a sensibilização de meninos e meninas para uma gravidez saudável, mesmo que não planejada, e esta é uma responsabilidade de todos os serviços que atendem adolescentes.

O planejamento e a implementação das políticas públicas e das atividades diretas dos serviços de Saúde, Assistência Social e Educação devem ser feitos sempre reforçando que os meninos adolescentes também são sujeitos de direitos, inclusive dos direitos sexuais e direitos reprodutivos, e portanto devem participar desde o planejamento reprodutivo junto à parceira,  bem como do pré- natal, da amamentação e dos cuidados com o(s) filho(s).

Tradicionalmente a gravidez na adolescência é tratada na perspectiva das mulheres. É importante que também seja dada atenção ao processo da paternidade e da paternagem do adolescente pai. A participação do adolescente menino desde o início da gravidez contribui tanto para uma gestação saudável e segura – quando a relação afetiva entre os parceiros é possível – quanto para o início do exercício de seu novo papel de pai.

É importante garantir que o direito de confidencialidade e sigilo da gravidez, por desejo explícito da gestante, seja respeitado, mesmo quando se refere aos seus pais ou responsáveis legais ou ao adolescente pai do bebê em gestação, desde que o profissional reconheça que a adolescente tenha discernimento adequado de sua saúde e compreensão de seu autocuidado.

Para que todos tenham seus direitos garantidos, as políticas de atenção à gravidez na adolescência precisam contemplar os pais adolescentes. Nesse sentido, as políticas precisam priorizar e garantir condições de atendimento aos gestantes (pai e mãe) e ao bebê após nascimento, de forma a evitar outras variáveis em suas vidas que desfavoreçam seu desenvolvimento.

É importante informar ao casal adolescente, especialmente se o jovem pai trabalha formalmente, sobre a licença paternidade. A Constituição Federal estabelece que o pai adolescente pode se ausentar do trabalho, sem que haja desconto na remuneração, por um período de cinco dias16. Em 2016, esse período foi ampliado para 20 dias17.

Outro ponto imprescindível a ser considerado é a igualdade de direitos entre meninas e meninos adolescentes. No processo da gravidez na fase da adolescência, as políticas de atenção ao pai e à mãe necessitam reconhecer e discutir as questões socioculturais que reforçam a desigualdade de gênero. É preciso desconstruir estereótipos de gênero e reconhecer como afetam a relação de meninos e meninas com o cuidado, a saúde e as vivências da sexualidade. Os homens não costumam ser educados para o cuidado à saúde e as questões relacionadas a saúde sexual e saúde reprodutiva, assim, ao trazer os adolescentes para os espaços de escuta e diálogo sobre a paternidade na adolescência, estamos desconstruindo preconceitos fortemente arraigados e naturalizados nas relações de gênero. Dentre eles, o de que a contracepção e? uma responsabilidade da mulher, assim como a decisão de usar ou não o preservativo.

Assim, as ações de formação, sensibilização e autocuidado devem sempre envolver os meninos e debater temas relacionados à construção das masculinidades, contribuindo para a mobilização no enfrentamento ao machismo, ao exercício da paternidade e paternagem, e aos direitos sexuais e direitos reprodutivos.

16 Conforme Art. 7º. da Constituição Federal de 1988.

17 Conforme Lei 13.257/ 2016, que dispõe sobre as políticas públicas para a primeira infância.

2.5 Atenção psicossocial

A vivência da gravidez na adolescência pode trazer prejuízos para a saúde mental dos adolescentes, especialmente para as meninas. É comum elas apresentarem baixa autoestima, altos níveis de estresse, sintomas depressivos e sofrimento psíquico. As consultas de pré-natal configuram-se como uma oportunidade para articular esforços de diferentes profissionais da saúde, a fim de acolher as demandas de saúde mental da gestante, bem como identificar a sua condição psicossocial e, consequentemente, de seu futuro bebê.

Os serviços de Educação, Assistência Social e de outros profissionais que atuam na garantia de direitos podem promover espaços de escuta e acolhimento, onde a gestante possa expressar e compartilhar sentimentos, dúvidas e temores, sem julgamento, sem críticas ou discriminação. Nos casos de sofrimento mental severo, onde haja a necessidade de apoio especializado, a adolescente deve ser encaminhada para o(s) serviço(s) de saúde mental existentes no território, como o CAPS (Centro de Apoio Psicossocial), onde será recebida por uma equipe multiprofissional que indicará o tratamento adequado. O mesmo procedimento é aplicado ao pai adolescente.

 

3. ATENÇÃO A SITUAÇÕES DE VIOLÊNCIA

A partir da Lei da Escuta Protegida18, que estabelece o sistema de garantia de direitos da criança e do adolescente vítima ou testemunha de violência, diversos procedimentos passam a ser, necessariamente, observados e aplicados, com a escuta especializada e o depoimento especial. A escuta especializada não tem o escopo de produzir prova para o processo de investigação e de responsabilização, e fica limitada estritamente ao necessário para o cumprimento de sua finalidade de proteção social e de provimento de cuidados. Para além dos cuidados emergenciais, integrais e multidisciplinares prestados pelos órgãos de Saúde, pode ocorrer encaminhamento, se for o caso, aos

18 Em dezembro de 2018, entrou em vigor o Decreto no 9 .603, que regulamenta a Lei 13 .431, de 4 de abril de 2017, tambe?m conhecida como A Lei da Escuta Protegida (ou Especial), que alterou significativamente a forma de coleta de depoimentos, antes limitados a inquéritos policiais, processos judiciais e outros procedimentos administrativos.

serviços de assistência social. De toda forma, a escuta especializada deve ser feita por profissional capacitado e em espaço adequado.

Todos os profissionais de Saúde, Educação, Assistência Social e outros que atuam na garantia de direitos devem:

- Comunicar aos órgãos competentes - Conselho Tutelar ou, se necessário, Defensoria Pública ou Ministério Público – os casos de suspeita ou confirmação de violência sexual contra crianças e adolescentes, com risco ou não de uma gestação. Os profissionais devem também ficar atentos à violência por parceiro íntimo (VPI) nas relações de namoro, podendo acontecer episódios de violência física, psicológica e sexual. Além disso, cabe relembrar que nas situações de gestação, a mulher pode estar em maior risco de sofrer VPI ou da situação se agravar em episódios mais recorrentes e severos;

- Perguntar ativamente sobre violência na suspeita, acreditar na criança ou no adolescente e ampará-lo, não fazer interrogatórios longos e não colocar palavras na boca da criança e/ou adolescente, evitar expressões de espanto, horror e observações de quão terrível foi a violência, fazer perguntas de forma clara e objetiva, não censurar, criticar nem culpar a criança e/ou adolescente;

- Questionar com a finalidade da tomada de decisões assistenciais e de proteção do adolescente. É preciso diferenciar as informações importantes para o cuidado do caso e a curiosidade pessoal do profissional, devendo a última ser evitada;

- Assumir uma postura sem preconceitos e reticências, verificar se a criança e/ou adolescente tem ferimentos, não estar presos a julgamentos morais e cuidar dos impactos emocionais inerentes ao trabalho em caso de violência;

- Garantir as informações e os procedimentos necessários para a adolescente no caso da interrupção da gravidez decorrente de violência sexual. Toda mulher, seja ela adolescente ou não, tem direito à interrupção da gravidez decorrente de violência sexual. Os protocolos da interrupção são sigilosos, salvo em caso de requisição judicial e a paciente deverá ser acompanhada por equipe multiprofissional durante todo o processo.19 Cabe ressaltar que o profissional não deve adiar as decisões necessárias à interrupção do ciclo da violência e à proteção da criança e/do adolescente.

3.1 Do Conselho Tutelar:

Entre as atribuições dos Conselheiros Tutelares20 está escutar, orientar, aconselhar, encaminhar e acompanhar os casos de violações de direitos; fazer requisições de serviços públicos necessários à efetivação do atendimento adequado de cada caso; comunicar ao Ministério Público, Poder Judiciário, Defensoria Pública e autoridade policial os casos que exijam a intervenção desses órgãos.

No caso de situações de violência, o Conselho Tutelar pode auxiliar no encaminhamento a serviços; registro de denúncias e apresentação ao Ministério Público, além de acompanhar o andamento dos processos buscando assegurar os direitos da vítima e de sua família.

3.2 Cabe ao Serviço de Saúde:

3.2.1 Segundo a Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde de Pessoas em Situação de Violência (2015), o profissional de saúde deve, já na recepção, acolher a pessoa em situação de violência e garantir espaço privativo para que seja atendida, a fim de evitar constrangimentos. Também deve anexar uma ficha de notificação de violência em branco no prontuário para preenchimento pelo profissional de saúde que fará o atendimento.

3.2.2 É papel do médico: acolher o paciente, promover escuta empática e livre de julgamentos morais, providenciar exames clínicos detalhados e relatórios

19 Conforme Portaria Nº 1.508/2005 do Ministério da Saúde.

20 Conforme Artigo 136 do Estatuto da Criança e Adolescente.

descritivos; solicitar exames laboratoriais e radiológicos, se necessário; anotar no prontuário ou ficha de atendimento de forma legível as condições gerais (inclusive de higiene) da pessoa; assinar e carimbar; discutir o caso com a equipe multiprofissional, verificar e acionar os outros profissionais previstos no fluxo.

3.2.3 É papel do enfermeiro: acolher o paciente e o acompanhante, preferencialmente com espaços de escutas individuais; acompanhar o atendimento médico (pode ser realizado pela equipe de enfermagem); fazer os encaminhamentos necessários; acionar os outros profissionais previstos no fluxo, fazer anotação no prontuário; e discutir o caso com a equipe multiprofissional. Tratando-se de serviço hospitalar ou de atendimento a emergências, verificar junto ao Serviço Social as restrições ou não, quanto à saída do paciente na alta.

3.2.4 O profissional de saúde deverá acionar o Núcleo de Prevenção à Violência. O Núcleo de Prevenção de Viole?ncia (NPV) corresponde a? equipe de refere?ncia do serviço de Sau?de responsa?vel pela organização do cuidado e articulação das aço?es a serem desencadeadas para o enfrentamento da viole?ncia e promoção da cultura de paz. Devera? ser composto por no mi?nimo quatro profissionais, podendo este número ser ampliado. Todas as categorias profissionais podem compor os NPV, sendo de grande contribuição a participação do médico, psicólogo, assistente social e enfermeiro. Ressaltamos ainda a importa?ncia da presença da gerência do serviço na composição do NPV.

O NPV do serviço de saúde deverá acolher a criança e o adolescente, organizar o cuidado e articular as ações a serem desencadeadas para o enfrentamento da violência, bem como acionar a rede de proteção e assistência do seu território.21

Além do trabalho de articular aço?es de assistência, prevenção e promoção de sau?de no nível local para estabelecer o cuidado integral a?s crianças e aos adolescentes em situação de viole?ncia, o NPV tem um papel importante de reflexão, discussão e aprimoramento dos profissionais dos serviços de saúde, como também de ampliar e criar espaços de diálogo e iniciativas educativas para

21 Conforme nota técnica Nº 001/2018 da Prefeitura Municipal de São Paulo.

prevenção da violência na comunidade local, incluindo escolas, organizações comunitárias, dentre outros.

Importante destacar, que em caso de internação hospitalar, a alta dependerá de critérios clínicos.

3.2.5 É papel do assistente social: fazer a avaliação social da situação; prover apoio e orientação aos familiares/acompanhantes; elaborar relatório social, se necessário (para casos de denúncia ou encaminhamento aos órgãos pertinentes); fazer anotações em prontuário; discutir o caso com a equipe multiprofissional; verificar se todos os serviços do fluxo foram acionados e realizar os encaminhamentos e as notificações pertinentes.

3.2.6 Nos casos de violência sexual contra crianças e adolescentes é papel do profissional de saúde acolher, notificar, acionar o NPV e realizar os procedimentos22:

- O atendimento deverá ser realizado pelo médico de plantão, preferencial mas não exclusivamente ao pediatra e/ou clínico geral, e as informações obtidas deverão ser inseridas no prontuário ou ficha de atendimento (exame físico detalhado, condições de higiene encontrada, entre outros).

- Profilaxia para as IST/HIV por meio da PEP (Profilaxia Pós-Exposição), que consiste no uso de medicamentos para reduzir o risco de adquirir essas infecções. Deve ser iniciada o mais rápido possível - preferencialmente nas primeiras duas horas após a exposição e no máximo em até 72 horas. Sua duração é de 28 dias e a pessoa deve ser acompanhada pela equipe de saúde.

- Profilaxia da gestação indesejada por meio da contracepção de emergência.

- Vacinação e imunização passiva para hepatite B;

- Coleta imediata de material para avaliação do status sorológico de sífilis, HIV, hepatites B e C, para seguimento e conduta específica;

- Acionar o NPV e, em sua ausência, assistente social ou psicólogo;

22 Conforme Linha de Cuidado para Atenção Integral à Saúde de Pessoas em Situação de Violência da Prefeitura Municipal de São Paulo em 2015.

- Acionar os órgãos de proteção social e caso seja considerado de risco, realizar a internação social até que o Conselho Tutelar defina o caso;

- A alta hospitalar dependerá de critérios clínicos e da decisão judicial.

É importante destacar que nos casos de violência sexual o atendimento da saúde não está condicionado ao exame de perícia ou corpo delito, devendo o processo de cuidado ser realizado.

3.3 Cabe à Unidade Educacional:

As escolas devem realizar o registro da notificação compulsória de suspeita ou evidência de violências contra crianças e adolescentes. O ECA estabelece que nos casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras providências legais23.

É importante sublinhar que a notificação não é uma ação policial, mas objetiva desencadear uma atuação de proteção à criança e ao adolescente, além de suporte à família.

O profissional de educação que recebe a revelação de situação de viole?ncia sofrida pela criança ou adolescente, ou tem cie?ncia da ocorrência do ato por qualquer outro meio, não deve realizar a escuta especializada diretamente, e sim encaminhar a vítima aos demais serviços da rede de proteção social.

3.4 Cabe aos serviços da Assistência Social - CREAS24 e aos SPVVs25:

O Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) é uma unidade pública e oferta serviços especializados às famílias e indivíduos em situações de violação de direitos, em articulação com a rede de serviços socioassistenciais e com as demais políticas públicas setoriais e órgãos do

23 Artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei 10.639/1990.

24 Portaria 46/SMADS/2010.

25 Portaria 46/SMADS/2010.

Sistema de Garantia de Direitos (Poder Judiciário, Ministério Público, Defensoria Pública, Conselhos Tutelares e outras Organizações de Defesa de Direitos).

O CREAS é a porta de entrada para os casos de violência, abuso e exploração sexual de crianças e adolescentes. Nesta unidade, as crianças e adolescentes recebem o primeiro atendimento, são cadastrados e encaminhados para o Serviço de Proteção Social às Crianças e Adolescentes Vítimas de Violência (SPVV), serviço de contrarreferência referenciado ao CREAS.

O SPVV oferece um conjunto de procedimentos técnicos especializados, por meio do atendimento social e psicossocial, na perspectiva da interdisciplinaridade e articulação intersetorial para atendimento às crianças e aos adolescentes vítimas de violência doméstica, abuso ou exploração sexual, bem como aos seus familiares, proporcionando-lhes condições para o fortalecimento da autoestima, superação da situação de violação de direitos e reparação da violência vivida.

Através do CREAS, o SPVV trabalha em articulação com os serviços socioassistenciais da proteção social básica e especial e com o Poder Judiciário, Ministério Público, Defensoria Pública, Conselhos Tutelares, outras Organizações de Defesa de Direitos e demais políticas públicas, no intuito de estruturar uma rede efetiva de proteção social.

O SPVV atende e acompanha crianças e adolescentes de 0 a 17 anos e 11 meses, de ambos os sexos, vítimas de violência, abuso e exploração sexual e suas famílias. Caso necessário, realiza encaminhamentos para os serviços de saúde, atendimento psicológico ou físico, e do Sistema de Garantia de Direitos, como Delegacias, IML (Instituto Médico legal) ou ainda as Varas da Infância e da Juventude. Caso a criança/adolescente esteja em risco e necessite ser apartada da família, pode ser acolhida em um Serviço de Acolhimento Institucional de Crianças e Adolescentes (SAICA).

 

ANEXO

Lista de métodos contraceptivos disponíveis para adolescentes nos serviços de saúde:

- Preservativos

- Pílulas anticoncepcionais

- Injetáveis mensais e trimestrais

- Implantes subdérmicos

- DIU (Dispositivo Intrauterino)

- Diafragmas

- Contracepção de Emergência

Importante:

- A dispensa de preservativos masculinos e femininos deve ser de fácil acesso.

O fornecimento de camisinhas masculinas e femininas deve ser facilitado a todos os adolescentes e deve ser realizado sem a necessidade de:

- informação de idade;

- apresentação de documentos de identificação;

- abertura de prontuários ou posse de cartão SUS;

- residência em área de abrangência da unidade;

- vínculo ou participação em atividades educativas.

Fonte: Protocolo de Orientação para Atenção Integral em Saúde Sexual e Reprodutiva dos Adolescentes nos Serviços de Saúde do Município de São Paulo. Secretaria de Saúde do Município de São Paulo. São Paulo/SP, 2017.

 

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https://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/Pages/AAP-Updates-Recommendations-on-Teen-Pregnancy-Prevention.aspx   

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Publicado no DOC de 30/10/2020 – pp. 54 a 57

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